Diabetisk fodsår

Hurtig behandling af alle fodproblemer

af: Mölnlycke Health Care, september 5 2013Publiceret i:: Diabetisk fodsår

Det er blevet påvist så tidligt som i 1986 (Edmonds et al 1986) og gentaget siden i mange vejledninger (IDF 2005, NICE 2004), at hurtig behandling udført af et team af sundhedspersoner, der er veluddannede i forskellige aspekter af behandling af diabetiske fodsår, er nødvendig for at opnå optimale resultater.
De grundlæggende elementer i behandlingen består af seks komponenter: debridering eller forberedelse af sårbunden, infektionskontrol, metabolisk kontrol, vaskulær kontrol, tryklindring og sårbehandling.

Til toppen

Fugtbalance

det er anerkendt, at et fugtigt sårmiljø fremskynder heling ved at fremme granulation og debridering ved autolyse.9 Det er imidlertid nødvendigt at opretholde fugtbalancen for at forhindre, at sårbunden bliver for tør eller for fugtig, da begge dele vil kunne bidrage til at forsinke sårhelingen.

Valg af bandage skal sikre fugtbalancen og skabe det optimale miljø for helingen. I et kronisk sår som et diabetisk fodsår (DFU) indeholder sårvæsken enzymer, der ødelægger helingsprocessen.  For at opretholde et optimalt, fugtigt sårmiljø og samtidig beskytte den omkringliggende hud mod maceration, kræves følgende vigtige egenskaber.

Bandagen skal absorbere og tilbageholde sårvæske, holde den skadelige sårvæske fra kroniske sår væk fra den omkringliggende hud, være effektiv, når den bruges på vægtbærende områder på fodsålen, være nem at fjerne og være dokumenteret omkostningseffektiv. Kontaktbandager - for at minimere forstyrrelser i sårbunden.

Til toppen

Debridering

Debridering er “fjernelse af devitaliseret eller kontamineret væv i eller rundt om et sår, indtil det omkringliggende sunde væv kommer frem”.

Rationale for debridering af sår

  • Gør det muligt at se et sårs rette dimensioner
  • Fjerner tryk (callus) fra sårkanten
  • Tilstedeværelse af dødt væv/nekrotisk væv forsinker eller forhindrer sårheling
  • Gør dræn af sårvæske mulig
  • Gør dyb podning mulig
  • Restituerer et kronisk sår til et akut sår
  • Devitaliseret væv er det ideelle medie til bakterievækst
  • Når først devitaliseret væv er blevet fjernet, har sårene mulighed
    for at gå i gang med at hele
Til toppen

Sårbehandling

Det er helt afgørende at være opmærksom på sårets egenskaber, så man kan skabe det rigtige miljø for såret at hele i. Opmærksomhed på debridering og systemisk infektion er beskrevet ovenfor, men man skal også overveje betydningen af biobelastning, sårvæskehåndtering   og heling.


Stigning i biobelastning
De betegnelser, der bruges til at beskrive' bakteriel biobelastning' eller de forskellige bakterieniveauer i et sårs overflade, omfatter 'kontamineret', ’koloniseret' eller 'inficeret', og det at opnå en grad af bakteriel balance er blevet citeret som et vigtigt mål for vellykket sårbehandling.10. Det er blevet fastslået, at en stigning i bakteriebelastning kan forsinke helingen, være årsag til, at helingen ikke lykkes, og endog være årsag til en forværring af såret.11.

En stigning i biobelastning kan klares lokalt med debridering og antimikrobielle bandager. De største fordele ved antimikrobielle bandager er, at de kan reducere biobelastningen, mindske infektionsrisikoen og skabe et miljø, som støtter den normale rækkefølge i forbindelse med sårheling12. Hovedårsagen til at bruge antimikrobielle bandager på diabetiske fodsår er forebyggelse og behandling af biobelastning og en efterfølgende øget helingsprocess.

Til toppen

Trykaflastning

Det er en vigtig del af plejen at aflaste trykket fra såret. Faktisk vil sårbehandlingen uden et forsøg på at klare dette problem i bedste fald blive kompromitteret og i værste fald ineffektiv.

Fremskaffelse af udstyr som krykker eller en kørestol vil tilskynde til den mest effektive metode, som ikke er vægtbærende. I de fleste tilfælde er dette vanskeligt at opnå, og i bedste fald vil patienterne reducere deres aktiviteter, især når de står over for at leve med et potentielt kronisk sår. Den bedste metode er naturligvis at lytte til patienten og blive enige om en fremgangsmåde, der virker.

Komplet tryklindring (dvs. der er ikke noget tryk på dette område) er vanskelig at opnå med størstedelen af de anordninger, der bruges, og især i forbindelse med de vægtbærende områder af foden er trykreduktion det realistiske interventionsmål.

Der er desværre ikke megen forskningslitteratur, som sammenligner de mest almindelige metoder til at håndtere dette problem. Imidlertid anbefaler International Working Group on the Diabetic Foot6,7at man overvejer at bruge gipsbandage med fuldstændig kontakt (total contact casting - TCC) ved behandling af neuropatiske, ikke-inficerede, ikke-iskæmiske plantare diabetiske fodsår, og dette betragtes ofte som den gyldne standard baseret på den tilgængelige evidens. Andre råd afgivet af denne arbejdsgruppe foreslår gipssko og gipsstøvler som alternative behandlingsmetoder.

Hvis neuroiskæmisk sårdannelse også overvejes er Scotchcast-støvlen en mulighed13. For nylig har man afprøvet syntetiske halvstive gipsbandageringsprincipper, herunder anvendelse af gipstøfler og gipsbandager til under knæet, som et alternativ i forbindelse med både neuropatiske og neuroiskæmiske fodsår4. Polstring med klæbende filt, som klæber direkte til huden, anbefales for tiden ikke til brug i behandling af fodsår på grund af problemer med infektionskontrol.

Aftagelige støvler er et alternativ til gipsteknikken. Imidlertid reducerer disse anordningers aftagelige natur deres effektivitet, og det anbefales af IWGDF, at de ikke gøres ikke-aftagelige for at øge helingsprocenten til et niveau, der er sammenligneligt med TCC'en.

Under aktiv sårdannelse kan terapeutisk fodtøj (dvs. på lager eller specialtilpasset "ortopædisk" fodtøj) ikke anbefales, men kan være den eneste mulighed i visse meget komplicerede tilfælde. Et alternativ hertil er en specialtilpasset aftagelig støvle i tilfælde af betydelig deformitet og svært ændret biomekanik for fod og ben.

Det endelige valg af trykaflastning eller trykreduktion vil afhænge af den tilgængelige evidens og en række faktorer, herunder brugervenlighed, sikkerhed og egnethed til alle aktiviteter (f.eks. seng, sidden og flytning). I sidste ende skal metoden virke i forbindelse med valget af bandage – da bandager bidrager til at beskytte foden, men ikke giver trykaflastning.

Til toppen

Vaskulær kontrol

Det er af største vigtighed at bestemme fodens vaskulære status. Resultaterne heraf vil i høj grad influere på fodens vaskulære status, bestemme sandsynligheden for sårheling og identificere behovet for revaskularisering3,6,7anbefaler: Palpation af fodpuls —palpation af dorsalis pedis og posterior tibial puls skal foretages. Hvis pulsen ikke kan palperes, eller der er mistanke om arteriesygdom, skal der foretages andre test som Doppler-undersøgelse og et ankel/arm-indeks (ABPI).

Det skal bestemmes, om patienten har vaskulære symptomer, f.eks. claudicatio intermittens (dvs. smerter i læggene ved gang, også kaldet vindueskiggersyndrom) eller smerter i hvile (konstante smerter i fødder og lægge, som forværres, når man ligger udstrakt eller af varmen i sengetøjet). Hvis der er bekymring for signifikant perifer arteriesygdom, skal der søges råd hos det vaskulære team. Der skal gøres en indsats for at behandle de arterielle risikofaktorer hos patienter, hvor der er mistanke om dårligt blodomløb. Visse faktorer vides at øge risikoen for arteriesygdom, f.eks. et højt blodtryk og et højt kolesterol.

Disse faktorer skal identificeres, og der skal indføres behandlingsstrategier, som sigter på at minimere arterielle risikofaktorer. IDF6,7anbefaler

Opmærksomhed på blodtryk, dyslipidæmi (abnorme lipidværdier i blodet), ophør med rygning og brug af antitrombocytmidler som aspirin.

Til toppen

Metabolisk kontrol

Et højt blodsukkerniveau kan øge risikoen for, at der opstår komplikationer. Det er anerkendt, at et højt blodsukkerniveau øger risikoen for karsygdomme, men det kan også give anledning til neuropati og en øget infektionsrisiko 14. Hvis det ikke lykkes at forbedre personernes' blodsukkerniveau, kan det indvirke på deres helingsrate og deres evne til at bekæmpe infektioner

Til toppen

Infektionskontrol

Optimal behandling af diabetesrelaterede fodinfektioner kan muligvis reducere forekomsten af infektionsrelaterede morbiditeter, behovet for hospitalsindlæggelser og varigheden af disse samt forekomsten af større amputationer af benet.15,16. Infektioner i den diabetiske fod klassificeres som milde, moderate og svære (se tabel 1) med henblik på at vejlede til behandlingsregimer. I alle disse tilfælde er passende behandling med antibiotika den valgte behandling. Et empirisk antibiotikaregime skal baseres på infektionens sværhedsgrad og de sandsynlige ætiologiske stoffer.17. Der er begrænset evidens med henblik på at træffe informerede valg blandt de forskellige antibiotiske stoffer.

 

Sværhedsgrad af fodsår

 

 

Mild

Forekomst af 2 eller flere tegn på inflammation (pus, rødme, smerter, varme, ømhed, induration). Evt. cellulitis < 2 cm fra såret, hvis der ikke er kliniske tegn på systemisk toksicitet og infektion, der involverer det overfladiske væv

Moderat

Som i "mild" ovenfor med cellulitis > 2 cm men < 5 cm fra såret; ingen tegn på systemisk toksicitet; infektionen spreder sig til dybere væv og knogle

Svær

Udbredt cellulitis, dyb absces med eller uden tegn på systemisk toksicitet (feber, opkastning, hypotension, konfusion, acidose, nyresvigt, svær hyperglykæmi, leukocytose)

Lipsky et al 200417

Del dette

Diabetesforekomst, komplikationer, fodsår
Diabetesforekomst, komplikationer, fodsår

Diabetes er en konstant voksende sygdom. Nye estimater...

Årlig visuel inspektion og identifikation...

IDF (2005) og National Institute for Clinical Excellence3i Storbritannien...

Uddannelse af diabetikere og sundhedspersonale

Der er begrænset evidens fra randomiserede kontrollerede afprøvninger om...

Korrekt fodtøj

Sko, der ikke passer, og som gnaver eller klemmer foden umådeholdent, kan medføre sårdannelse og...

Vellykket behandling med Safetac® teknologi...
Vellykket behandling med Safetac® teknologi

Et antal forskellige bandager med Safetac teknologi...

Vellykket behandling af diabetiske fodsår...

Behandling af sår med negativt tryk (NPWT) er for nylig blevet anbefalet...

En gennemgang af udfordringer inden...

With the anticipated global increase in diabetes from 366 million...

Diabetes og foden

People with diabetes can develop two main complications that affect the feet. Peripheral neuropathy...

Behandling af lokal sårinfektion med...
Behandling af lokal sårinfektion med en sølv indeholdende blød silikone skumbandage

Resultaterne af dette studie foreslår, at tegn og symptomer...

Erfaringer med Diabetiske fodsår - Perspektiver...
Erfaringer med Diabetiske fodsår - Perspektiver for patienter og sundhedspersonale

Studiets formål var at se på erfaringer fra patienter...